Prólogo

Introducción

El siglo XVI se corresponde con la época de mayor influencia en el mundo del Imperio español de entonces, un periodo de bonanza económica que dio paso a otro de decadencia, que se prolongará durante años. Después de los desastres sanitarios y humanitarios generados por la guerra de Granada y la expulsión de musulmanes y judíos por los Reyes Católicos, el desarrollo de las ciencias estuvo amparado y favorecido por los dos reyes de la Casa de Austria más notables, Carlos I y Felipe II. La medicina española renacentista cuenta con médicos tan importantes como Francisco Vallés, Luis Mercado, Luis Lobera, Pedro García Carrero, Dionisio Daza, Cristóbal de Vega y Francisco Díaz entre otros, alguno de ellos serán muy considerados en Europa, por sus habilidades y por los tratados que publicaron.

El Quinientos es un periodo de transición en el que las medicina medieval escolástica, fundamentada en el galenismo influido por el pensamiento árabe, se ve influenciada por el llamado Humanismo Médico, que trata de recuperar el saber de los clásicos obtenido directamente de sus fuentes, sin los errores que se pudieran encontrar en las traducciones medievales. Esta transición se realiza de una manera lenta y tardía, con los problemas y disputas derivados del cambio que se veía venir, debido a las nuevas descripciones anatómicas, el mejor conocimiento de las enfermedades por las comprobaciones de los estudios autópsicos, y la difusión de los textos facilitada por la imprenta, entre otros.

La patología urogenital es tratada por la mayoría de los autores en los libros generales de medicina. Hay sin embargo pocos autores con obras dedicadas solamente a las enfermedades urogenitales. Francisco Díaz es el más importante, con su “Tratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los riñones, vejiga y carnosidades de la verga y orina”, considerado como la principal obra urológica de este siglo. Andrés Laguna, en su libro “Methodus cognoscendi extirpandisque excrementes in vesicae collo carúnculas”, explicó una enfermedad nueva, las carúnculas o callos de la uretra. Francisco Sánchez de Oropesa escribe un libro dedicado a la litiasis urinaria que incluye la descripción de una litotomía, escrita por un paciente que sobrevivió a la operación. Por otra parte, un mayor número de cirujanos -conocidos como maestros, prácticos o artífices- se especializan en el tratamiento de problemas del tramo urinario, el sondaje, la dilatación de las estenosis de uretra y la litotomía de los cálculos vesicales. Algunos fueron famosos por su habilidad, como Juan Izquierdo y Martin de Castellanos, que fueron reconocidos con el título de licenciados, o Alfonso Díaz, que se hacía llamar Dr. Romano para destacar su supuesta formación italiana, una influencia que entonces tenía mucho prestigio.

Francisco Sánchez de Oropesa nace en 1514 y se desconoce la fecha de su muerte. Discípulo de Lorenzo Alderete en Salamanca, estudia según las ideas escolásticas de la Baja Edad Media. Ejerce la profesión en Sevilla, Valladolid y Madrid, y en la ciudad hispalense se relaciona con ambientes científicos de diverso tipo, incluso lingüísticos, y tiene contacto con las ideas humanistas renovadoras europeas a través de su relación con Benito Arias Montano, filósofo, humanista y gran publicista, que fue el primer encargado de la biblioteca del Monasterio de San Lorenzo de El Escorial mandada construir por Felipe II, y que se relacionaba con ambientes científicos de los Países Bajos.

Entre las obras de Sánchez de Oropesa, hay una que tiene especial interés para los urólogos españoles. Se trata del libro escrito en castellano “Discurso para averiguar que mal de orina sea el que padece Diego Anriquez León, su amigo y compadre” editado en Sevilla en 1594. Escrito a la edad de ochenta años a partir de una consulta “de mal de orina” que le hace “su amigo y compadre” Diego Anriquez, en él desarrolla un auténtico tratado sobre la litiasis urinaria, tanto renal como vesical, llegando a estudiar todos los aspectos de la misma: etiopatogenia, sintomatología, tratamiento médico y quirúrgico. Está dividido en 31 capítulos que son amenos y fáciles de comprender, bien estructurados, con abundantes citas de autores clásicos y notas al margen para que se puedan encontrar bien los diferentes apartados.

El libro comienza con la carta que Diego Anriquez Leon, de 54 años, escribe al autor, exponiendo sus síntomas, deseando “no condenarme a que tengo piedra en la vejiga” y refiriendo algunos antecedentes que le parecen de interés. Lo más destacable es que según señala, cuatro años antes “me dio cinco o seis veces dolores de ijada, de reñones y de colica y pasados dos años sentí por casi dos meses unas alteraciones del miembro extraordinarias, y a ellas se siguió una frecuencia de orinar muy a menudo y poco cada vez, saliendo la orina tan cliente y con un sentimiento tan grande de escocimiento y dolor, y principalmente al dejar de orinar en la punta del miembr que me parece no ser posible sino que pasa la orina por llaga”. El paciente es muy explícito describiendo su sintomatologia miccional y cómo ésta cambia con las actividades de la vida diaria, aunque le parece que “no es posible que sea piedra, pues yo nunca tuve mal de orina”.

A modo de respuesta a esta pregunta, Sánchez de Oropesa divide su exposición en 31 capítulos, agrupados en una primera parte de 20 capítulos en los que comenta las enfermedades de la vía urinaria y en particular la litiasis renal y vesical, después de cuya exposición llega a la conclusión que el paciente tiene litiasis vesical “concluyo que sin quedarme duda alguna es piedra”, y una segunda parte dedicada a “buscar el remedio que tiene”.

Comienza Sánchez de Oropesa su exposición señalando que la relación de los síntomas que hace el enfermo “es mal muy ordinario y de que cada dia somos los médicos consultados”, aunque de fácil confusión con otros males con los que comparte sintomas. Continúa con dos capítulos dedicados al estudio de la anatomia “instrumentos que sirven a la obra de orinar”: “…los riñones son los primeros instrumentos de la orina... para que limpiasen el cuerpo de la demasiada acuosidad que resultase en la generación de la sangre que en el hígado se hace… así proveyó Dios que hubiese dos riñones que librasen al cuerpo de los grandes daños que se le siguieran, si no se limpiasen las venas y las arterias de ese excremento que llamamos orina…. Dende cada riñón sale como vena (aunque de una más recia túnica que la vena) que va a entrar dentro de la vejiga por la parte de atrás, hacia donde la misma vejiga está pegada a la tripa postrera... A estas vias llamaron los griegos ureteras”.

Hace una descripción que no deja de ser actual de las funciones vesicales de llenado, continencia y vaciado, cuyo fin es permitir la vida social “para que un animal político como el hombre pudiese asistir a sus negocios sin que le obligase a apartarse a orinar”. Recuerda la maniobra de prensa abdominal que describió Galeno para ayudarse en la micción: “Galeno entre las causas que trae de no poder orinar, está el estar tan llena la vejiga que no puede apretarse usando las fibras que hemos dicho. Y asi la manda curar con solo apretar con las manos, para suplir lo que ella no puede”. En otro apartado más adelante volverá a recordar que en caso de que la vejiga haya perdido su capacidad de contraerse: “…podria en tal caso aprovecharse el enfermo de la facultad animal con los músculos de la barriga y suplir la falta de la vejiga, cuando juzgase que tenía ya recogida en si cantidad de orina, que pudiese salir apretándola. Y si los tales músculos no bastasen o estuviesen paralizados, se habría de suplir su obra por arte”

Prosigue en varios capítulos con la descripción de “ los males de orina”, donde revisa los sintomas miccionales: “cualquier sentimiento que acompañe al orinar, no está sano el que lo padece”. Recuerda extensamente el conocimiento clásico para diferenciar entre el “faltar orina” y el “no poder pasar”, introduciendo en seguida la litiasis como causa en ambas. Sánchez de Oropesa reconoce no tener argumentos sin embargo para responder a la pregunta de “…cómo mata la orina que no se evacúa”, sabiendo que “…hasta ahora nadie nos ha advertido que la orina tenga en sí cualidad mortal”, y optando por concluir “…que la orina hace este efecto de matar por demasiada cantidad… y distribuído por todas las venas y arterias, las hinche el cerebro, corazón, pulmón e hígado de este excremento”.

A continuación reflexiona sobre las enfermedades a las que pueden corresponder los intomas relatados por el paciente en su carta, centrándose enseguida en la litiasis después de excluir otras causas: …los accidentes que padece nuestro enfermo no vienen por causa de la orina ni de llaga, está casi probado, por la negación de todo lo que los puede causar, que es piedra en la vejiga”, y pasando a discutir los orígenes de los cálculos, según las enseñanzas clásicas: “la piedra se hace en la vejiga en dos maneras, o tomando allí su principio o habiendo caído piedra de los riñones, ir tomando camisas y creciendo en la vejiga”.

Trata también extensamente la litiasis renal y su tratamiento con el vómito, la sangria, las ventosas y las purgas, para seguir con los remediosvegetales. Insiste después en que una vez aliviado el cólico renal, el paciente debe asegurarse de eliminar el cálculo, y el médico recordarle que “se tenga por enfermo hasta tanto que le muestre la piedra en el orinal”, de lo contrario corre el riesgo de formarse cálculo en la vejiga. Es interesante recordar sobre la profilaxis de la litiasis renal, que ha cambiado poco, pues seguimos recomendando a los pacientes, como hace más de 400 años hacía Sánchez de Oropesa, que “no sólo ha de quitar de la comida lo que le hacia engordar, pero se debe apretar de manera que se enflaquezca y gaste de las demasiadas carnes que tuviere”, para lo que se muestra firmemente partidario de “hacer sola una comida a la noche”, añadiendo “y aún que sea moderada la cena”.

Centrándose en el diagnóstico cierto en el paciente de cálculo vesical, vuelve a insistir en diferenciarlo con otros problemas como las llagas en la vejiga y los problemas de la uretra y el prepucio. Si los síntomas no son suficientes para hacer un buen juicio, se usarán dos otros medios: el tacto rectal “que ministro diestro y con los dedos largos le toque” y “la algalia o candelilla”, medios que considera infalibles y necesarios, “porque no le acontezca lo que en algunos se ha visto, que después de abiertos no les hallaron piedra en la veijga”. Se muestra partidario de las disecciones anatómicas, que le sirvieron en alguna ocasión para comprobar el diagnóstico postmortem de cálculo vesical: “seria un gran uso de la Anatomia proveer que en los hospitales se abriesen los que muriesen de enfermedades que tuviesen dificultad en el conocimiento de ellas o del miembro afecto. Y principalmente si antes que muriese el enfermo viesen los médicos los accidentes que tenía”.

La segunda parte se abre con el capítulo de “la obra manual, del último remedio, que es abrir y sacar la piedra”, Sánchez de Oropesa se manifiesta partidario de no operar a los adultos: “Muchachos de nueve a catorce años, siempre he sido de parecer que se abran; de treinta y cinco a cincuenta años dudaría mucho en aconsejarlo y hasta ahora no lo he hecho; de ahí arriba no lo aconsejarlo a nadie”. No siendo experto en la técnica, que deja para los “artífices”, como recuerda con la conocida recomendación del juramento de Hipócrates, cita a Mariano Santo y a Ambrosio Paré “entre los modernos que trataron y advirtieron bien”. Sin embargo, no por ello deja de manifestar su criterio, “porque está obligado el médico a saber tan bien como el cirujano lo que se debe hacer, aunque no lo haya de hacer”. Demuestra un importante conocimiento de la técnica de litotomía y de sus complicaciones, cuando hace recomendaciones sobre el lugar y la dirección de la incisión, y sobre su tamaño: “Se ha de escoger parte que no llegue con la incisión a romper la vejiga ni tampoco todo el músculo de su cuello, porque con lo primero sería la muerte cierta, y con lo segundo no podría después de sano retener la orina. No se corte en ninguna manera sobre la raya que divide la horcajadura en dos partes. Y se debe guardar también de no arrimarse al ano, por el flujo de sangre irreparable que puede seguirse de las venas que llamamos hemorroides”.

Su preocupación repetida para el que diagnóstico de cálculo fuera seguro, nos da una pista sobre lo frecuente que podría ser confundir los síntomas con otros problemas vesicales, incluyendo los tumores y la entonces poco conocida hiperplasia de la próstata: “Toda esta obra presupone no sólo averiguar primero que hay piedra en la vejiga, y que no está fija, porque si no está suelta, no conviene sacarla, pues será arrancar el pedazo de la vejiga con la piedra y así la vida con ella”. Esta “obra manual” queda ilustrada de la mejor manera con la descripción que hace un paciente superviviente de la operación. Por eso Sánchez de Oropesa reproduce la carta que en el año 1582 el padre Ramírez, por entonces conocido clérigo castellano, le dirigió a uno de sus congéneres afectos de cálculo, el padre Rodrigo Álvarez “persuadiéndole que se abriese”. En esta carta Ramírez describe la operación sufrida por él con completo detalle, presumiendo de ser conocedor pues “más puede la práctica que la ciencia” y advirtiéndole que “no debe temer el abrirse, si el que le ha de abrir es buen oficial. Y para ver si es bueno, no le crea a él, sino a los que ha curado, si los deja sanos”.

La descripción de la técnica que hace el P. Ramírez no olvida detalle:

“La cura se hace teniendo al paciente sentado en alto, sobre la frente de un banquillo al que llaman potro y tiene unos estribos de madera, donde afirma los pies el que primero se asienta... vestido con jubón y sayo abrochado... y así tienen tres (sujetado) al paciente...

... Métase luego un hierro largo y hacia el extremo algo combado por la vía de la orina hasta que llegue a la piedra. Luego con la comba que tiene el hierro y apretando hacia abajo un poco antes de llegar al ano, por donde ha de abrir ... donde ha de entrar la punta de una navaja que ha de tener dos filos... y va cortando por aquella canal… Hecha esta abertura, saca el hierro que entró por la vía de la orina mete otro más delgado por la herida a topar con la piedra y arrimado a él va la tijera con las puntas romas, que han de asir la piedra…

…como ha de salir por el cuello de la vejiga y es angosto, el que tiene la tijera, como quien barrena, meneando de aquella manera ensancha el cuello para sacarla. Y sacada una, torna a meter por la herida el herrezuelo, que sirve de tienta para tentar si hay otra, y si la hay, sacarla de la misma manera.

…Sacado le desatan y le ponen en la cama, que ha de estar cerca, donde ha de haber una sábana puesta para recibir la sangre.

…Y no se cose la herida;… así ya encogiendo las piernas, ya estirándolas, sale la orina por la herida… Cuando le diere ganas de orinar, la primera vez duele… otra vez no es tanto y así la misma orina va castrando el dolor y pegando la herida. Y si la sangre dura y no para, se ponen allí encima una o dos tiras de lienzo mojadas en vinagre muy aguado a los lados de la herida… Lo que yo más padecí fue la dureza de las heces.

…Estuve así 19 días, aunque antes me pude levantar. Lo digo porque ahí en Sevilla me amedrentaban con que había de estar dos meses con las piernas atadas.

…Créame y déjese abrir, si el que está ahí ha abierto a otros y han sanado. Y si el artífice de ahí no es tal, si hay personas de piedras, llamen al licenciado Izquierdo, que reside en Valladolid y va donde se lo pagan… porque de la gran experiencia que tiene, cierto que es gran oficial.”

Sin embargo, Sánchez de Oropesa no se dejó influenciar por esta recomendación, sino que advierte a su paciente que “de ninguna manera se abriese”, antes bien, le propone contemporizar con los síntomas, basándose en su experiencia de que con el tiempo se hacen tolerables: “… acontece gastársele a la piedra algunas puntas, o cubrírsele con humores gruesos viscosos…con estos quedar lisa y no sentir por toda la vida más que el peso con poco dolor. Y al fin la vejiga acostumbrada al trabajo lo lleva mejor. Por lo cual, aunque la causa de los dolores sea piedra, no debe el enfermo determinarse en vivir o morir y que se la saquen”.

Los capítulos finales tratan del régimen dietético y las costumbres “que ha de guardar el que tiene o teme piedra en la vejiga”. Citando sobre todo a Galeno, pero también a Cornelio Celso, Averroes y otros, hace extensas recomendaciones sobre los alimentos que le parece más conveniente permitir o prohibir, deteniéndose sobre todo en los tipos de pan, las carnes, huevos, leche y pescados, con un relato de interés sobre los hábitos alimentarios de la época y sobre curiosas restricciones de alimentos “capaces de engendrar sangre y excrementos aparejados para materia de piedra”, no dejando de aclarar que lo hace “sin tener reglas generales en lo que no las puede haber” También hace recomendaciones sobre el sueño, el ejercicio “después de comer, beber y dormir, ninguna cosa hay tan necesaria como el ejercicio” y la evacuación del intestino. Hace aquí una recomendación para que los sanos vacíen completamente la vejiga usando la prensa abdominal: “…tome primero el orinal y limpie la vejiga de todo lo que pudiere, y después haciendo de vientre, con la compresión que hacen los músculos de la barriga y la que hacen las heces al pasar por el intestino recto, aprieta la vejiga como con dos manos… y se acaba de limpiar de todo lo contenido en ella”.

En los dos últimos capítulos nos da algunas noticias de la evolución del paciente, que después de sufrir una retención de orina, mejoró con el uso de candelillas: “Hice llamar un artífice que tiene aquí la ciudad muy diestro en curar carnosidades y aplicóle una candelilla… adonde al tacto topó con piedra”.

La expulsión espontánea de algunos cálculos más pequeños le afirmó en lo acertado de la opción y finalmente se insistió en el tratamiento conservador: “Se puede esperar que se vaya desmoronando toda, como hecha de muchas pedrezuelas, hasta limpiar la vejiga. Y si no, que se le acaben las puntas con que hiere y quede lo demás con sólo peso, y muy tolerable, como he visto”.

Nos encontramos con unas de las joyas de la Urología Española, cuya lectura no deja de proporcionar conocimientos útiles aún hoy en día y momentos de asombro por la modernidad de las preguntas planteadas y las proposiciones para resolverlas. La Asociación Española de Urología, a través de la Oficina de Historia, quiere rendir homenaje a Francisco Sánchez de Oropesa y poner al alcance de todos esta obra singular que nos ayuda a conocer cómo se trataba en el siglo XVI la litiasis urinaria.

Queremos dar las gracias a Astellas, que ha financiado la edición de este facsímil.

Oficina de Historia de la AEU
Luis A. Fariña Pérez
Ignacio Otero Tejero
Mariano Pérez Albacete
Juan José Gómiz León
Francisco Sánchez-Martín